股腘动脉长段闭塞的介入治疗

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的病变特点

ASO病变主要累及大中血管，其中股腘动脉段病变因具有多阶段性、多平面性等特点而在临床上最为常见，其次为髂动脉及膝下动脉。对于股腘动脉短段闭塞患者，介入治疗成功率较高。从TASC 到TASC Ⅱ可以看出，腔内治疗的病例正逐渐增加，治疗指征也逐渐扩大，越来越多的临床医生对TASC分型为C、D级的病变采取腔内介入治疗。

股腘动脉长段闭塞治疗中的问题

目前介入治疗股腘动脉长段闭塞的成功率仍较低，主要面临以下问题：（1）入路选择不合适；（2）股浅动脉起始端完全闭塞；（3）进入假腔无法选回真腔；（4）多次球囊扩张后造影未显影；（5）斑块脱落导致远端动脉栓塞。根据病变情况，需选择合适的入路。

治疗体会

1. 对于股浅动脉中下段、腘动脉及膝下动脉病变，可选择同侧股动脉顺行穿刺，此入路在开通病变时可增强导丝、导管的支撑力。对于膝下动脉病变，同侧股动脉顺行穿刺更有利于球囊扩张，目前临床多数中心广泛应用的球囊推送杆仍然是130 cm，因此对于身高较高的患者，采用其他入路无法扩张到远端病变血管。

2. 对于髂动脉闭塞病变：（1）可选择经肱动脉入路，此入路有利于开通髂动脉起始端闭塞，既可应用于单侧病变，也可应用于双侧病变；（2）可选择对侧股动脉逆行经主动脉分叉“翻山”路径，此入路开通病变操作方便，但对于髂动脉起始端闭塞者，效果不佳；（3）病变侧股动脉也可行逆行穿刺，但此入路会增加进入假腔的风险；（4）部分患者可通过肱动脉、同侧股动脉逆行入路，同时开通病变段，可大大增加成功概率；（5）部分患者甚至需要建立足背、胫后动脉入路，借此逆行开通病变部位。根据病情需要，可以建立多个入路开通闭塞段。对于股浅动脉起始端闭塞病变，首先应调整好投射角度。对于股深、股浅动脉分叉处病变应选择同侧斜位30°～ 45°，然后进行造影，部分患者可见“阶梯”样改变。将长鞘置于阶梯处，单弯导管配合超滑导丝通过长鞘，于“阶梯”处反复旋转导丝，若仍无法开通，尝试采用加硬交换导丝，并将旋转角度控制在90°以内。导丝前端塑性甚为重要，一般塑性30°左右为宜，塑形角度不宜过大，否则会分散导丝穿透力，若无塑性，极易进入假腔。此类病变多于分叉处钙化较重，出现斑块的纤维帽，而远端钙化较轻，球囊扩张过程中可根据球囊成腰情况进行判断。导丝通过股浅动脉开口后需注意导丝是否沿血管走形。导丝可成袢向下开通，此时应通过袢的大小来判断是否进入假腔，在通过闭塞段进入正常血管管腔前，要求将导丝解袢，然后寻找真腔。

3. 对于长段闭塞病变，导丝开通过程中经常会进入假腔，如何尽量减少此类并发症的发生成为临床讨论的热点。根据导丝走形，可初步判断导丝成袢大小。导丝盘旋下行，若成袢明显超过血管正常管腔，则导丝极有可能进入血管内膜下，此时需退回导丝，于导丝走形发生变化处再次尝试，不可执意向下开通，避免因夹层范围太大而增加再次开通的难度。还可通过旋转导管观察导管头端活动度来判断真假腔。若造影剂可通过假腔进入真腔显影，说明真假腔间有空隙，此时应采用0.014in微导丝反复寻找真腔，若导丝在假腔，不可强行向下开通。Spinosa 等建议采用同期双向内膜下血管成形技术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）撕破真假腔内膜，本科室总结手术经验，不建议此种尝试，有时不但无法打通真腔，甚至会封闭侧支，致使下肢缺血进一步加重，因此导丝未进入真腔时，不可强行球囊扩张。由上而下无法开通时，可尝试逆行穿刺，由下而上开通，以上面导丝定位，更有利于开通。若上述方法仍未成功，可行二次手术。

若多次球囊扩张后闭塞段仍未显影，可考虑血管痉挛、钙化过重、血管内膜增生过度。血管痉挛可通过造影进行判断，首先推注扩张血管药物（如罂粟碱或利多卡因），片刻后再行造影，部分血管可显影，仍未显影者再次给予扩张，同时推注扩血管药（罂粟碱）及溶栓药（尿激酶），避免急性血栓形成，经过上述过程后多数病变可显影，仍未显影者为血管痉挛，可给予留置溶栓导管。对于钙化严重者，改用大球囊覆盖病变段并进行扩张，多数可成功扩开，患者若出现血管痉挛，可采用上述方法进行操作。随着腔内技术的不断发展和腔内材料的不断更新，市场上推出了多种类型的球囊，如普通球囊、高压球囊、双导丝球囊、切割球囊及药涂球囊等，针对不同病变的特点，临床医生可选择不同类型的球囊。对于短段中度钙化病变，可采用切割球囊，切割球囊也可应用于内膜过度增生病变，但在应用时需保证在真腔内进行扩张，球囊的大小应合适，否则极易导致出血。多发重度钙化病变可采用双导丝球囊进行扩张，具有低压球囊、可控性好、对血管内膜损伤小、对斑块起到纵向切割作用等特点，球囊扩张后血管成形优于普通球囊。闭塞病变充分预扩张后可应用药涂球囊，药物覆盖在病变部位可抑制内膜增生，从而降低管腔内再狭窄的风险。对于血管内膜过度增生病变，球囊扩张无法达到理想效果，可选择放置支架，放置支架前应充分预扩张病变段，支架应充分覆盖病变范围，保证良好的流出道，出院后规范服用药物，以有效降低支架内再狭窄的风险。

4. 对于斑块脱落导致的远端血管阻塞和远端急性缺血，临床上大多采取外周用药，但效果不佳。如何降低此类并发症的发生率成为困扰临床医生的一大难题。对此，本科室采用长球囊由远向近扩张病变血管，值得注意的是，球囊需完全覆盖病变血管，重叠扩张部位≥ 1cm，球囊由小到大扩张，通过病变部位时动作需轻柔，并要求在视野中进行操作。

随着医疗水平的发展，腔内治疗越来越受到重视，ASO介入治疗指征也在不断扩大。与此同时，临床上面临的问题越来越多，要求也越来越高。对于股腘动脉长段闭塞病变，除上述问题之外，还存在很多亟待解决的问题，例如球囊扩张后再狭窄、支架置入后再闭塞等问题。