经皮经脾球囊辅助经颈静脉肝内门体静脉分流术在门静脉闭塞症患者中进行门静脉再通的可行性、安全性和有效性

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经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种有效的门脉高压减压干预措施，推荐用于难治性腹水或消化道出血患者[1]。门静脉血栓形成（PVT）引起的门静脉高压可能导致门静脉（PVO）慢性闭塞，从而导致发病并妨碍患者接受肝移植[2，3]。TIPS的建立是一个复杂的过程，PVO患者的失败率和并发症发生率较高[2]。为了克服这些挑战，提出了门静脉（PVR）再通联合TIPS手术[4]。病例系列数据表明，在慢性PVT的肝移植候选者中，通过脾通路进行PVR-TIPS具有较高的分流通畅性，改善了患者的生存率，并实现了门静脉（PV）吻合[3-5]。但是，阐述该手术技术方面的期刊数量有限[2、4、6]。因此，我们试图评价使用脾通路和球囊穿刺技术进行PVR-TIPS的可行性、安全性和有效性，评估技术成功、并发症情况和围手术期特征。

评估使用球囊穿刺技术经脾通路行门静脉血管再通（PVR）-经颈静脉门体静脉分流术（TIPS）的可行性、安全性和有效性。

在2017年3月至2021年2月的一项单中心回顾性研究中，连续14例门静脉高压、慢性肝病和门静脉闭塞或接近完全（> 95%）闭塞的患者被转诊接受PVR-TIPS置入。评价了可行性、安全性和有效性，包括手术特征，如技术成功、并发症特征和脾进入时间（SAT）、球囊定位时间（BPT）、常规门静脉进入时间（CPVET）、总体手术时间（OPT）、透视时间（FT）、剂量-面积乘积（DAP）和空气比释动能（AK）。

经脾PVR–TIPS
所有经脾PVR-TIPS手术均由委员会认证的介入放射科医生（J.B.H.，B.C.M.）在全身麻醉下进行。首先，在超声引导下使用微穿刺套件（4-F，Merit Medical）经皮穿刺脾静脉（SV）的外周分支。成功建立SV通道后，导入4-F微穿刺鞘。推进0.035英寸导丝（150/260 cm，Terumo Corporation），将4 F鞘管（Avanti® +，Cordis）置入SV。然后，在SV中引入4 F造影导管（Berenstein，Impress，Merit Medical），通过手动注射造影剂获得脾门静脉造影，以显示残余PV分支（图1）。1).沿导丝轻轻推进造影导管通过PV的闭塞部分或通过连接肝内PV分支的丝状肝门海绵状瘤分支（图1）。2).在该位置，将球囊导管（5/6 mmx40 mm，135 cm，Sterling，Boston Scientific）扩张为透视目标。之后，将TIPS针（GORE TIPS SET，W.L.GORE&Associates）通过标准的经颈静脉通路推入适当的肝静脉，在透视下穿刺扩张球囊的PV分支（图1）。2).在成功穿刺球囊的情况下，通过TIPS针导入0.014英寸导丝（V-14，Control wire，Boston Scientific），并在脾穿刺部位捕获。当TIPS针进入PV分支，没有刺穿球囊时，通过抽吸血液和注射造影剂证实。最后，通过肠系膜上静脉或SV中的经颈静脉入路导入0.035英寸导丝，用TIPS覆膜支架（GORE Viatorr TIPS Endoprosthesis with controlled Expansion，W.L.GORE&Associates）进行标准TIPS建立（图1）。2) [8].

图1，门静脉闭塞脾门静脉造影。A该脾门静脉造影通过脾静脉中的造影导管获得。它显示了 > 95%的门静脉闭塞伴肝丝状残留门静脉分支（白色箭头）。通过食管胃静脉曲张进行代偿。B在通过脾静脉/门静脉汇合处造影可见，存在门静脉完全闭塞伴海绵样变

图2，经脾门静脉血管再通-经颈静脉肝内门体静脉分流术的球囊穿刺技术。A成功建立脾通路后，在脾静脉中引入4-F造影导管，并进行脾门静脉造影术，确认门静脉闭塞 > 95%。B本例闭塞的门静脉用微导管轻柔插管，可探及丝状原肝内门静脉分支。C门静脉再通后，在肝内门静脉分支内扩张6 mm球囊导管作为穿刺目标。TIPS穿刺针通过标准经颈静脉入路进入相应的肝静脉。D在透视引导下，肝内穿刺从肝静脉成功进入球囊扩张的门静脉分支后，通过TIPS针引入一根对照导丝，并在脾穿刺部位捕获。然后，进行标准的TIPS操作，轻轻扩张穿刺道。E通过TIPS管道送入TIPS鞘，进行门静脉造影，以评价TIPS支架的位置。F进行最终门静脉造影，以确认有足够的血流通过TIPS支架。在这种情况下，置入第二个TIPS覆膜支架以覆盖TIPS通道的整个长度。

结果

使用球囊穿刺技术的经脾PVR–TIPS在12/14例患者（8例男性，49±13岁）在技术上可行。在2例未检测到肝内门静脉分支的患者中，TIPS建立不可行，2例患者均转诊接受非选择性β受体阻滞剂和内镜下曲张静脉结扎术的进一步治疗。未发生欧洲心血管和介入放射学会分类系统中 > 3级的并发症。SAT为25±21 min，CPVET为33±26 min，OPT为158±54 min，FT为42±22 min，DAP为167.84±129.23 Gy*cm2，AK为1150.70±910.73 mGy。

结论

在我们的门静脉闭塞患者系列中，使用球囊穿刺技术进行经脾PVR-TIPS是可行的，并且是安全的。扩大了慢性PVT患者的介入治疗选择。