阴囊长了“小蚯蚓”：精索静脉曲张十大问题盘点
“大夫，我左边的阴囊摸到一团蚯蚓样的东西，是什么？”“我们备孕好久了没怀上，听人说可能是精索静脉曲张的关系，您帮我看看到底是不是？”“我在练腹肌，玩命的撸铁，最近阴囊这边老是胀鼓鼓的，尤其是下午，什么情况？”
一、问题来了，阴囊长了“小蚯蚓”，是什么情况？
答：此“蚯蚓”非彼蚯蚓，专业的医学名词叫“精索静脉曲张”，是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。通常见于左侧，约占 77% ～92%。多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解。
二、精索静脉曲张常见吗？我怎么都没听说过啊？
答：很常见。
普通男性人群中患病率约 10%～15%，在原发性男性不育中为 30%～40%，在继发性男性不育中为 69%～81%，精液异常男性中约占 25.4%。在青春期前的患病率为 9%～26%。国内报道，6 ～ 19 岁 青 少 年 精 索 静 脉 曲 张 总 患 病 率 为10.76%。随着生活水平的提高、健康体检的普及、科普知识的传播，精索静脉曲张的检出率还会增加。
三、精索静脉曲张的发病率这么高！影响大吗？
答：主要影响生育、雄激素水平，当然，还有阴囊的疼痛、坠胀等。
1.生育：精索静脉曲张导致睾丸的静脉血回流不畅，睾丸温度升高、缺氧等，最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。
2.雄激素：有研究证实精索静脉曲张患者的血清睾酮（我们常说的雄激素就是他！）水平降低。而雄激素水平低下，类似于“阉割”，会出现什么后果，大家可以自行脑补了吧？
3.疼痛：精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2%～10%。
四、听了后感觉好可怕！自己可以发现吗？
答：可以的！
深吸一口气后慢慢呼气（Valsalva 动作）、左手按压腹部，右手触摸 “蛋蛋”的上方，如果摸到蚯蚓状的团块，就要考虑精索静脉曲张，到医院查 B 超就可以准确判断。按照 B 超的检查情况，我们可以进行临床分度（对于判断是否需要手术很重要）：
五、我已经确诊了精索静脉曲张，还要做些什么检查吗？
答：我们还要检查睾丸的大小、质地、精液分析、雄激素等。
1.睾丸的大小和质地 可以通过触摸判断睾丸的质地；而睾丸的大小一般通过 B 超测量，生精功能正常的双侧睾丸B超测量总容积至少20 ml以上。
2.精液分析 对不育患者或年轻有生育要求者推荐精液检查。可以对精液量、液化情况、精子总数、精子浓度、精子活力、白细胞情况等有一个基本的判断。当然，精液采集也有讲究，射精后第 3-5 天到医院现场取精为宜，推荐手淫取精，手淫前清洁双手和阴茎，要把全部的精液都射入容器中，取精过程中不要使用润滑油或唾液，更不要用避孕套收集，TT 内往往有杀精剂。鉴于精液质量存在波动，建议在 3 周内连续两次精液检查。
3.激素检查 包括睾酮、血清卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、雌激素。
六、这些检查我都做了，怎么判断是不是要手术呢？
答：我们要分情况对待，手术要讲指征。
成年型精索静脉曲张，以下情况我们推荐手术：
1.同时具备以下 3 个条件: ①存在不育；②精液质量异常；③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。
2.暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。
3.响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗。
4.临床Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。
青少年型精索静脉曲张，以下情况我们也推荐手术：
1.临床Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张
2.患侧睾丸容积低于健侧 20%者
3.睾丸生精功能下降
4.由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者
5.双侧精索静脉曲张临床工作中，我们更加关注精液质量、激素已有异常的患者，尤其是不育、年轻尚未生育的患者，更加推荐手术治疗。
七、手术有风险吗？做哪种手术比较好？手术效果怎么样？
答：1.手术都有风险。常见的并发症主要有鞘膜积液（3%～39%）、睾丸萎缩（0.2%）、精索静脉曲张复发（0．6%～45%）等。
2.目前，我们主要采用显微镜下外环水平精索静脉结扎术，切口隐蔽，只有 2.5cm 左右，并且被阴毛覆盖，使用 8-10 倍的放大视野，可准确判断精索动脉、精索静脉、淋巴管等，在保留精索动脉和淋巴管的情况下，结扎离断精索内静脉、精索外静脉、引带静脉、穿支静脉，可以把手术的风险将至最低。
3.手术效果的评价主要集中在生育和缓解疼痛两方面：
①精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60%～76%；精索静脉曲张未手术患者自然受孕率为 11.8%～20%，手术后自然生育率能提高至31.8%～36.2%；Cornell 大学 1500 例显微手术的结果，1 年怀孕率 43%，2 年怀孕率 69%。
②对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%～94%。
八、术后我们要注意些什么呢？可以正常上班吗？多久可以去踢球？
答：在我科行显微镜精索静脉结扎术，一般第一天入院完成必要的术前检查，第二天手术，术后观察一天、复查 B 超等，第三天即出院。术后的伤口恢复、康复治疗都在家中完成。那么术后要注意些什么呢？
- 手术只是结扎离断了静脉，并没有把静脉剥除，所以术后在阴囊仍然可以摸到蚯蚓状的血管，而且阴囊坠胀的情况比术前可能加重，待侧枝循环建立后逐步缓解，一般需要 3-6 月。
2.有些人会出现触痛或麻木感，包括阴囊和大腿根部内侧，可能是术后的炎症反应，也可能是术中部分神经切断的关系，数月后可缓解。
3.如果出现阴囊明显红肿疼痛、阴囊皮肤温度升高、切口流脓、高热寒战等情况需考虑并发睾丸附睾炎，需尽快到医院诊治。
4.切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。
5.一般注意事项：①术后 1 月内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤，有条件可进行冰敷（每日 3～4 次，每次 20 分钟）；②术后 1 月内避免性生活。梦遗、晨勃不会造成损害，请勿担心，避免主动刺激即可；③术后 1 月内每天散散步，促进血液循环，利于康复，但运动量不宜太大、可逐渐加大运动量，以没有明显胀痛为准。打球、登山、跑步等剧烈运动以术后 3 月再进行为宜。
④久坐是精索静脉曲张的重要原因，因此术后应尽量避免久坐，1 小时左右即起来活动 3～5 分钟；
⑤忌吸烟饮酒，饮食宜清淡，注意蛋白质的摄入,营养均衡，保持心情舒畅。
九、看完了前边这些，我对于手术还是有些担心，可以先吃药吗？
答：可以试用 3-6 月。目前临床常用的药物有：
1.七叶皂苷类：如迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。
2.黄酮类: 如地奥司明，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。
此外，控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。
十、精索静脉曲张，吃药或者做了手术，以后还要来医院复查吗？
答：要的！
1.接受药物治疗的患者，随访时限为 3～6 个月，第一次随访可在用药后 2～4 周进行，3～6 个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。
2.接受手术的患者，第一次随访可在术后1～2 周进行，主要检查有无手术相关并发症; 第二次随访在术后 3 个月进行，此后每 3 个月随访 1次，至少随访 1 年或至患者配偶成功受孕。
3.未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每 1～2 年随访 1 次。未行手术治疗的青少年患者，若睾丸大小正常，至少应每年随访 1 次。
4.对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿。
阴囊长了“小蚯蚓”，别怕！请正规就医，合理用药，必要时手术治疗，在这里，我们推荐显微镜精索静脉结扎术，创口小、恢复快、并发症最少、术后自然怀孕率最高达 43%！
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2021年6月 修定
